わきが・多汗症治療専用優先予約の受付

わきが・多汗症治療につきましては優先的に受診予約を受付しております。下記のフォームにご記入の上、ご希望の日時をお送り下さい。当院よりご予約の可否をメールにてご連絡致します。プライバシーは厳守致しますのでご安心ください。
※オンライン予約ではございませんので、当院の返信を以って予約完了となります。
※当サイトでは3日後以降で選択いただけます。2日以内ご希望の際はお電話ください。
※お急ぎの方はお電話でお問合せください。0120-58-9696 (受付時間10：00～19：00)

受診の有無必須

再診の方は初診受診院と年月をご記入ください。

例) 大宮院、令和6年4月頃
ご予約の希望院と日時必須

※新宿院の日曜・祝日の診察は10：00～17：00となります。
※大宮院の祝日の診察は10：00～17：00となります。

各院のお知らせ、混雑状況等はこちら
クリニックからのご連絡方法必須

※休診日を挟む場合、お返事は休診日明けになります。
受診の内容必須
(複数選択可)

※初診は必ず医師による事前カウンセリングがあります。
性別必須
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須

患者様のメールアドレスをご入力下さい。ご入力頂いたメールアドレスに返信致します。
メールアドレスをお持ちでない方はご利用できません。
※返信先を携帯に指定し、ドメイン指定受信をされている方はドメイン指定を解除するか「skin-c.com」の受信を許可してください。
※フリーメールアドレスはメールが届かないことがあります。
※数日経過しても当院より返信がない場合は、誠にお手数ですが、お電話にてご連絡ください。
確認用メールアドレス必須

※確認のためにもう一度ご入力下さい。
電話番号必須
年齢 才
都道府県名
備考現状のお悩みや医師に伝えておきたいことがありましたらご記入ください。

※保護者のみの事前カウンセリングの場合もチェックをお入れください。
きっかけ
(複数選択可)

ご予約をお申込みいただく「きっかけ」で、ご覧になった主なもの全てにチェックしてください。

「その他」の方はテキストボックスへご記入ください