わきが・多汗症治療の初診予約受付(新宿院・大宮院専用)

24時間メールにて受診予約の受付をしております。下記のフォームにご記入の上、ご希望の日時をお送り下さい。当院よりご予約の可否をメールにてご連絡致します。プライバシーは厳守致しますのでご安心ください。
※オンライン予約ではございませんので、当院の返信を以って予約完了となります。
※初診の患者様専用になります。再診の方はお電話でお申込みください。

ご予約の希望院と日時必須

※新宿院の日曜・祝日の診察は10：00～17：00となります。
※大宮院の祝日の診察は10：00～17：00となります。
受診の内容必須
(複数選択可)

※初診は必ず医師による事前カウンセリングがあります。
性別必須
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須

患者様のメールアドレスをご入力下さい。ご入力頂いたメールアドレスに返信致します。
メールアドレスをお持ちでない方はご利用できません。
※返信先を携帯に指定し、ドメイン指定受信をされている方はドメイン指定を解除するか「skin-c.com」の受信を許可してください。
確認用メールアドレス必須

※確認のためにもう一度ご入力下さい。
電話番号必須
年齢 才
都道府県名
備考現状のお悩みや医師に伝えておきたいことがありましたらご記入ください。
きっかけ

当院をどのような方法でお知りになりましたか?